따뜻한동행과 함께하는

장애인 자립지원을 위한 첨단 보조기구 지원 사업 안내문

□ 지원취지

본 사업은 일반 보조기구 지원 사업과는 차별화된 첨단 보조기구 지원 사업으로 사용자의 장애유형과 특성, 환경을 최대한 고려한 완전 맞춤형 보조기구 지원 사업입니다. 첨단 보조기구 지원을 통해 당사자의 사회참여와 직업성취를 통한 독립생활의 기반을 조성하는데 큰 도움이 될 것입니다.

□ 지원대상

□ 대상

- 만 20세 이상중증장애인(1급~2급)

□ 기준

- 향후 발전 가능성(사회참여 및 기여도)이 높은 대상을 최우선으로 함

□ 지원내용

□ 장애 유형별 개인 맞춤형 첨단 보조기구 지원

- 첨단의족·의수, 안구마우스 등 (지원 대상자에 따라 지원 내용은 변경될 수 있음)

□ 제출서류

□ 첨단 보조기구 지원사업 신청서 – 소정양식

□ 첨단 보조기구 지원사업 추천서 – 소정양식

□ 개인정보 수집ㆍ이용 동의서  – 소정양식

□ 장애인등록카드(또는 장애인증명서) 사본 1부

□ 접수기간 및 방법 : 직접, 우편 및 온라인(이메일) 접수

□ 접수기간 : 2018.08.03. ~ 09.21

□ 접수방법 : 온라인(이메일) 접수 ddadong@walktogether.or.kr

□ 관련문의 : 사회복지법인 따뜻한동행 과장 김태정(070-7118-1902)

□ 기타사항

□ 진행절차

서류심사 ⇒ 인터뷰 심사 ⇒ 최종선정 ⇒ 첨단보조기구 전달식

□ 인터뷰 심사 대상자는 9월 초 개별 공지 / 첨단보조기구 전달식 : 2018년 10월 중순 예정

※ 일정은 변경될 수 있으며 홈페이지 및 개별 연락할 예정입니다.

따뜻한동행과 함께하는

장애인 자립지원을 위한 첨단 보조기구 지원 사업 추천서

추천대상(이름)		성별		등록장애명
연락처(전화번호)		이메일
주소
소 속 ※ 해당란에 작성	학교명 : / 전공 : / 학년 :
	직장명 : / 부서 또는 팀 :
첨단 보조기구의 필요성 및 추천 사유

2018.   .   .

추천자	소 속
	직 책
	연락처
	성 명	(인)

개인정보 수집·이용 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 재활공학서비스 제공 및 외부 지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

■ 고유식별정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 보조기구 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 복지카드

■ 민감정보 수집·이용(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

수집 및 이용 목적, 기간	맞춤형 재활공학서비스 제공 및 외부 지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함, □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공 받는 자	따뜻한동행, 지원 대상자 선정 심사위원 등
이용 목적 및 기간	재활공학서비스 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 보조기구 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기구

지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수

있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2018년     월     일

성       명 :                  (인)

법정대리인 :                  (인)

사회복지법인 따뜻한동행 이사장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

법인명	개인정보관리책임	개인정보취급자	이메일	연락처
사회복지법인 따뜻한동행	따뜻한동행	사업담당자	ddadong@walktogether.or.kr	070-7118-1902

2018 장애인 첨단 보조기구 지원 신청서

신청자 일반 정보
성 명		성 별	□ 남		□ 여
생년월일	. . . (만 세)	장애유형/등급	장애 / 급
주 소
연 락 처	➊	이메일
	➋
소 속	□ 학생(대학원 포함) 경우 [학교명: 전공: 학년: ]
	□ 직장인 경우 [회사명: 부서: 직급: ]
	□ 기 타 [ ]
현재 사용 중인 보조기구
신청 보조기구	보조기구 명 (제품명을 모를 경우 보조기구의 기능을 간단하게 기록)			사용 경험 유무
				□ 사용		□ 미사용
				□ 사용		□ 미사용
				□ 사용		□ 미사용
※첨단보조기구에 대한 평가 및 상담 이후 상호 협의 하에 지원품목이 달라질 수 있습니다.

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담□평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진촬영 및 전달식 참석 등을 요청받을 수 있습니다. 이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2018.    .    .

신 청 자 :	(인)

장애관련 정보
장애 진단명
장애 원인 및 신체상태	※ 장애 원인, 발생 시기 및 진단 받은 병명을 중심으로 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술 현재 신체상태는 시각 및 청각 기능, 머리의 움직임, 상지와 하지, 손과 발의 움직임, 근력 상태 등
의사소통 가능여부	□ 의사소통 가능 □ 보조기기를 통한 의사소통 가능 □ 수화 또는 문자를 통한 의사소통 가능 □ 의사소통 불가
일상생활 수행방법 및 지원인력	□ 독립적 □ 일부의존 □ 의존적 □ 기타( )
	□ 활동보조인 □ 보호자 □ 학업 및 생활 도우미 □ 기타( )
이동방법	실내	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 기타( )
	실외	□ 독립보행 □ 수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 기타( )
학업, 직장생활 등의 불편함	※ 일상활동, 학업활동, 직장생활, 사회활동 등을 수행함에 있어 장애로 인해 가장 불편한 점을 서술

신청 보조기구 명	보조기구 사용 필요성
보조기구 활용 계획 및 기대효과
※ 보조기기를 신청하게 된 계기와 지원 이후 활용 계획을 구체적으로 작성
자신의 비전과 꿈
※ 자신의 비전과 꿈을 구체적으로 작성

[붙임서류]	➊ 장애인등록증 사본 1부 ➋ 학생증(재학증명서), 재직증명서 사본 1부 ➌ 추천서(지도교수 또는 장애학생지원센터 관계자 등) - 소정양식 ➍ 개인정보 수집·이용 동의서 1부

일상생활, 학업생활, 직장생활 등을 알 수 있는 사진 4장 이상 첨부