2019 공간복지 지원 사업 ‘드림 하우스’ 신청서

신청 기관 정보	시설유형	□ 생활시설 □ 이용시설 □ 일반가정 □자립생활주택 □ 체험홈 □기타(___________)
	시 설 명				대 표 자
	고유번호 (사업자번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년도	년 월 일
	e-mail
	주 소	□□□□□
	담당자명				휴 대 폰
운영법인 또는 단체정보	법인(단체)명				대 표 자
	고유번호 (사업자번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년도	년 월 일
	e-mail
	주 소	□□□□□
	운영주체	▢ 사회복지법인 ▢ 사단법인 ▢ 재단법인 ▢ 종교법인 ▢ 개인 ▢ 기타
시설 현황	이용대상	▢ 지체장애 ▢ 뇌병변장애 ▢ 시각장애 ▢ 청각장애 ▢ 지적장애 ▢ 자폐성장애 ▢ 정신장애 ▢ 기타( ) ※중복장애일 경우, 주장애 기준으로 작성 ※‘기타’ 입력시 「장애등급판정기준」 ‘소분류’ 항목으로 기입					정원/현원		명 / 명
	점유형태	공공지원형	▢국가지원 ▢지자체지원 ▢SHㆍLH지원 ▢복지관내 ▢기타( )
		그 외	▢법인소유(자가) ▢전세 ▢월세 ▢무상임대 ▢기타( )
		시설임대료	▢무상 ▢유상 : 전세(보증금) 천원 / 월세 천원
	건물형태	▢ 단독 및 다가구			▢ 다세대 (▢빌라 ▢연립)			▢ 사회복지시설
		▢ 아파트			▢ 기타 ( )
	건물현황	건 물 구 조			건축년도
		면적(실면적)			사용층수	층 건물 층 사용
시설 퇴거 시 개선 내역에 대한 처리				▢ 원상복구 원칙 ▢ 현 상태 유지 원칙 ▢ 기타 :
공사 진행 시 시설 이용자 대책				▢ 있음 (내용 : ) ▢ 없음

공간복지 신청 영역	공간 환경 개선		▢채광 ▢통풍/환기 ▢누수/곰팡이 ▢배관 ▢위생도기 ▢수전 ▢기타(__________)
			▢단열성능보강 ▢보일러수리/교체 ▢창(창틀) ▢순간온수기 ▢기타(__________)
			▢누진차단기 ▢화재경보기 ▢소화기 ▢가스경보기 ▢자동가스잠금밸브 ▢도어락 ▢기타(____________)
			▢벽지 ▢장판 ▢천정 ▢창(창틀) ▢계단 ▢전기 ▢전등 ▢주방가스후드 ▢옥상방수 ▢기타(___________)
			▢파티션 신설 ▢장애인 사용이 편리하도록 공간위치 변경 ▢신발장 설치 ▢장애인이 이용가능한 화장실 ▢기타(___________)
	장애대응 자립지원	접근로	▢접근로의 단차 제거 ▢접근 가능한 경사로 설치 ▢안전한 계단 설치 ▢휠체어 접근이 가능한 바닥마감 ▢기타(___________)
		현관	▢안전한 경사로 설치 ▢안전한 계단 설치 ▢손잡이 설치 ▢바닥 미끄럼 방지 ▢기타(___________)
			▢장애인이 사용 가능한 현관문 교체 ▢손잡이 교체(레버형, 수직 및 수평손잡이) ▢문턱제거 ▢문턱 경사처리 ▢휠체어 보관공간 설치 ▢조명 설치(센서등) ▢안전손잡이 설치 ▢디지털 도아록 설치 ▢화상인터폰 설치 ▢킥플레이트 설치 ▢기타(___________)
		방	▢안전손잡이 설치 ▢리모콘 전등스위치 설치 ▢콘센트 위치조정 ▢기타(___________)
		주방	▢휠체어사용 가능한 싱크대 설치 ▢문턱 제거 ▢가스 자동차단기 설치 ▢안전손잡이 설치 ▢높이 조절이 가능한 수납장 설치 ▢기타(___________)
		거실	▢문턱 제거 ▢문 교체 ▢문 손잡이 교체(레버형) ▢안전손잡이 설치 ▢리모콘 전등스위치 설치 ▢기타(___________)
		화장실	▢문턱 제거 ▢문 손잡이 교체(레버형) ▢문폭 확장 ▢바닥 미끄럼방지 ▢안전손잡이 설치 ▢접이식 샤워의자 ▢자동물내림 비데 설치 ▢대변기 설치 및 교체 ▢소변기 설치 및 교체 ▢기타(___________)
		다용도공간	▢ 전동 높이조절 빨래건조대 설치 ▢기타(___________)
		기타	▢기타(_________)

2019년    월     일

대표자 :              (인)

사회복지법인 따뜻한동행 귀중

Ⅰ		기관현황

1. 설립목적

2. 조직 및 직원체계

1) 시설장 :

2) 직  원 :

3. 거주자(이용자 현황)

장애유형 및 중복 유무 (장애인복지법상 15개 유형)		만___세	성별 (남/여)	인원			공휴일운영
				차상위	수급	일반	토	일	휴일
뇌병변장애	무		/				◯	◯	◯
			/
			/
		::	/

4. 주요사업 내용(간략히 작성)

5. 연간 예산

수 입			지 출
구 분		내 역	구 분	내 역
		2017년 (결산)		2017년 (결산)
합 계			합 계
사업수입			사 무 비
이용자 부담금			재산조성비
보조금	국고보조금		사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금			상 환 금
기 타			기 타

6. 외부 신청사업과 지원현황 (최근 3년 간 모든 기능보강 사업 기입)

지원년도	장비 또는 시설물 유형	용도	지원금액	지원주체 (정부/민간)
::

Ⅱ		신청내용

1. 현재 시설환경의 문제점과 요청사항

우선순위	항목	현재 문제점 (이용자 욕구 반영)	요청사항 (이런 형태로 변했으면 한다)	참조
1				사진1
2
3
∷

2. 건물 사진 (외부 전경)

Ⅲ		사진자료

1. 초점이 잘 맞아야 합니다.

2. 다양한 구도에서 찍어주세요. (가까이/멀리, 상하좌우 등)

3. 사진 원본 파일을 압축해서 함께 첨부해 주세요.

※ 첨부하신 사진은 심사 시 중요한 자료로 사용됩니다.

사진1 :	사진2 :
	필요 시 추가 작성
사진3 :	사진4 :