감염병 예방을 위한 안심환경 구축 사업 ‘세이프 투게더’ 신청서

협력기관		□ 구 (강남구, 영등포구 등 해당 자치구 작성)
신청 기관 정보 (필수)	시설유형	□ 거주시설 □ 주/단기보호시설 □공동생활가정 □ 체험홈 □기타(___________)
	시 설 명
	1차년도 세이프투게더 참여 여부					□ 참여 □ 미참여
	고유번호 (사업자번호)					전화번호
	홈페이지
	e-mail					설립년도				년 월 일
	주 소	(우편번호 00000)
	사업담당자명					휴 대 폰
운영법인/단체 정보	운영법인(단체명)					법인홈페이지
	운영(단체) 구분	▢ 사회복지법인 ▢ 사단법인 ▢ 재단법인 ▢ 종교법인 ▢ 개인 ▢ 기타
시설 현황	이용대상	▢ 지체장애 ▢ 뇌병변장애 ▢ 시각장애 ▢ 청각장애 ▢ 지적장애 ▢ 자폐성장애 ▢ 정신장애 ▢ 기타( ) ※중복장애일 경우, 주장애 기준으로 작성 ※‘기타’ 입력시 「장애등급판정기준」 ‘소분류’ 항목으로 기입										정원		명
												현원		명
	시설 점유형태 (택1)	공공지원형		▢국가지원 ▢지자체지원 ▢SHㆍLH지원 ▢복지관내 ▢기타( )
		그 외		▢법인소유(자가) ▢전세 ▢월세 ▢무상임대 ▢기타( )
	시설임대료	▢무상 ▢유상 : 전세(보증금) 천원 / 월세 천원
	건물형태	▢ 단독 및 다가구				▢ 다세대 (▢빌라 ▢연립)							▢ 사회복지시설
		▢ 아파트				▢ 기타 ( )
	건물현황	방 개수 (화장실 포함 / 거실 제외)			00개
		실면적 (전용면적)					사용층수		총 0층 건물 中 0층 사용
시설방역 관련		방역 횟수	월 0회					예산 주체			- 자체 : 0% - 외부후원 : 0% - 지자체: 0%
		방역 예산	월 0천원 (1년 기준 000천원)					방역업체명

2021년    월     일

대표자 :              (인)

사회복지법인 따뜻한동행 귀중