신청 기관 정보	시 설 명				대 표 자
	고유번호 (사업자번호)				전화번호
					FAX번호
	매출액 (‘22년 기준)	천원			생산품목
	종사자 수				이용장애인 수	근로장애인: 명, 훈련장애인: 명
	홈페이지				설립년도	년 월 일
	e-mail
	주 소
	신청 담당자명				직통번호/ 휴 대 폰	/
	구분	▢ 장애인보호작업장			▢ 장애인근로사업장		*‘장애인직업적응훈련시설’은 신청이 불가합니다.
	인증 및 등록여부	▢ 사업자등록 ▢ 중증장애인생산품 생산시설 ▢ 사회적기업 ▢ 기타( )
운영주체	법인(단체)명				대 표 자
	고유번호 (사업자번호)				전화번호
					FAX번호
	홈페이지				설립년도	년 월 일
	e-mail
	주 소
	법인유형	▢사회복지법인 ▢사단법인 ▢재단법인 ▢종교법인 ▢사회적협동조합 ▢개인 ▢ 기타( )
시설 현황	점유형태	독립건물여부	▢독립건물 ▢복합건물 사용형태
		건물사용형태 (복합건물인 경우)	▢공공건물(장애인복지관 등)로 함께 사용 ▢아파트형 공장 ▢기타 민간건물 함께사용 ▢기타( )
		건물 소유형태	▢운영법인(또는 시설운영자 개인) 소유 ▢지자체소유(지자체가 소유한 건물의 임차사용 포함) ▢민간건물 임차 ▢기타( )
		임차방식 (임차건물인경우)	▢무상임대 ▢유상 : 전세(보증금) 천원 / 월세 천원 ▢기타( )
	건축물 용도	▢노유자시설 ▢공장 ▢근린생활1종 ▢근린생활2종 ▢생산작업장 관련시설(창고, 하역장 등) ▢기타 ( )
	건물현황	건 물 구 조			건축년도
		면적(실면적)			사용층수	층 건물 층 사용
시설 퇴거 시 개선 내역에 대한 처리				▢ 원상복구 원칙 ▢ 현 상태 유지 원칙 ▢ 기타 :
공사 진행 시 시설 이용자 대책				▢ 있음 (내용 : ) ▢ 없음

2023 친환경 장애인 일터만들기 Collective Impact사업

함께그린사이클(Green Cycle) 신청서

2023년    월     일

대표자 :              (직인)

사회복지법인 따뜻한동행, 한국장애인직업재활시설협회, 터치포굿, 에코시안 귀중

Ⅰ		기관현황

1. 설립목적

2. 조직도

3. 장애인 근로자 현황

가. 장애유형별 인원

구분	지체	뇌병변	시각	청각	지적	자폐성	정신	내부	기타	계
인 원										0

※중복장애일 경우, 주장애 기준으로 작성

※‘기타’ 입력시 「장애등급판정기준」 ‘소분류’ 항목으로 기입

나. 연령별⦁성별 현황

성 별	19세 미만	20~29세 이하	30~39세 이하	40~49세 이하	50~59세 이하	60~69세 이하	70세 이상
남 성
여 성
계

다. 근로장애인 월 평균 급여:           천원

4. 연간 예산

(단위: 천 원)

수 입		지 출
구 분	내 역	구 분	내 역
	2022년 (결산)		2022년 (결산)
합 계		합 계
사업수입	(수입금 등)	사 무 비
보조금	(국고보조금, 법인전입금 등)	사 업 비
후원금
기 타		기 타

5. 외부 신청사업과 지원현황 (최근 3년 간 모든 기능보강 사업 기입)

지원년도	장비 또는 시설물 유형	용도	지원금액	지원주체 (정부/민간)

Ⅱ		공간복지

1. 현재 시설환경의 문제점과 요청사항

구분	현재 문제점 (장애인 욕구 반영)	요청사항 (이런 형태로 변했으면 한다)
기후위기대응		• 폭염, 한파, 홍수 등 기후위기 재난 문제 해결을 위한 시공
에너지효율개선		• 고효율냉난방기 교체, LED 등 교체 등 시설 에너지 부하량 감소를 위한 시공
장애편의증진		• 장애인 이동, 안전, 근로 관련 편의 증진 시공

2. 공간복지 사진자료

1. 초점이 맞도록 다양한 구도에서 찍어주세요. (가까이/멀리, 상하좌우 등)

2. 건물내부/외부/문제상황이 확인될 수 있는 사진을 첨부해주세요.

3. 사진 원본 파일을 압축해서 함께 첨부해 주세요.

※ 첨부하신 사진은 심사 시 중요한 자료로 사용됩니다.

	*추가작성가능
사진1 :	사진2 :

Ⅲ		친환경(순환경제) 제품/시스템 도입

1. 기관현황

구분	내용
현재 주요 생산 품목 ※생산품이 없는 경우 (예: 임가공) 미기재	구분	제품 종류수	연간 생산량
	예시) 잡화	지갑 5종	1,000 pcs
	브로셔	10개 규격
	현수막인쇄
인증여부	▢중증장애인생산품 ▢사회적기업 ▢친환경제품 ▢기타

2. 순환경제 도입에 대한 필요성

1) 본 시설의 순환경제(친환경) 제품/시스템을 도입하고자 하는 이유는 무엇인가요?

2) 본 시설은 순환경제(친환경) 제품/시스템을 도입하기 위해 어떤 역량을 갖추고 있나요? (주요설비 이외)

(1) 내부역량 (제품개발, 디자인, 생산관리, 유통, 홍보 역량 등)

(2) 외부자원 (주요 네트워크, 파트너기관)

3) 함께 그린 사이클을 통해 본 시설에서 기대하는 바는 무엇인가요?

3. 현재 구비된 생산설비 (*2023년 활용가능 설비)

장비명	구분	수량	용도
예) 초음파 세척기	활용중/방치중/도입예정	1	특수 세척용

4. 기관 주요 생산품목 사진자료 *별첨자료 제출가능 (브로셔,포트폴리오 등)

사진1 :	사진2 :