포스코1%나눔재단

아동·청소년시설 리모델링 지원사업 『희망공간』 신청서

신청 기관 정보	시설유형	▢장애아전문어린이집 ▢지역아동센터 ▢공동생활가정 ▢기타
	시 설 명						대 표 자
	고유번호 (사업자번호)						설립년도		년 월 일
	홈페이지						전화번호
	주 소	□□□□□
	담당자명						담당자 연락처		휴대번호 : e-mail :
운영 법인 or 단체 정보	법인(단체)명						대 표 자
	고유번호 (사업자번호)						설립년도		년 월 일
	홈페이지						전화번호
	주 소	□□□□□
	운영주체	▢사회복지법인 ▢사단법인 ▢재단법인 ▢종교법인 ▢개인 ▢기타
시설 현황	이용인 현황	장애인			다문화			저소득		정원/현원		명 / 명
		명			명			명
	점유형태	공공지원형	▢국가지원 ▢지자체지원 ▢SHㆍLH지원 ▢복지관내 ▢기타( )
		그 외	▢법인소유(자가) ▢전세 ▢월세 ▢무상임대 ▢기타( )
		시설임대료	▢무상 ▢유상 : 전세(보증금) 천원 / 월세 천원
	건물형태	▢단독 건물				▢다세대(빌라, 연립 등)					▢사회복지시설
		▢아파트				▢기타( )
	건물현황	건물구조					건축년도
		면적(실면적)					사용층수		층 건물의 층 사용
시설 퇴거 시 개선내역에 대한 처리				▢원상복구 원칙 ▢현상태 유지 원칙 ▢기타 :
공사 진행 시 시설 이용자 대책				▢있음 (내용 : ) ▢없음

공간 복지 신청 영역	환경개선		▢채광 ▢통풍/환기 ▢누수/곰팡이 ▢배관 ▢위생도기 ▢수전 ▢기타(__________)
			▢누진차단기 ▢화재경보기 ▢소화기 ▢가스경보기 ▢자동가스잠금밸브 ▢도어록 ▢스마트홈 구현 IoT 설치 ▢기타(__________)
			▢벽지 ▢장판 ▢천장 ▢창(창틀) ▢계단 ▢전기 ▢전등 ▢주방가스후드 ▢기타(__________)
			▢파티션 신설 ▢장애인 사용이 편리하도록 공간위치 변경 ▢신발장 설치 ▢장애인이 이용 가능한 화장실 개선 ▢기타(__________)
	장애 대응	접근로	▢접근로 단차 제거 ▢접근 가능한 경사로 설치 ▢안전한 계단 설치 ▢휠체어 접근이 가능한 바닥마감 ▢기타(__________)
		현관	▢안전한 경사로 설치 ▢안전한 계단 설치 ▢손잡이 설치 ▢바닥 미끄럼방지 ▢기타(__________)
			▢장애인이 사용 가능한 현관문 교체 ▢손잡이 교체(레버형, 수직 및 수평손잡이) ▢문턱제거 ▢문턱 경사처리 ▢휠체어 보관공간 설치 ▢조명 설치(센서등) ▢안전손잡이 설치 ▢디지털 도어록 설치 ▢화상인터폰 설치/위치이동 ▢킥플레이트 설치 ▢현관방충망 설치 ▢기타(___________)
		방	▢안전손잡이 설치 ▢문턱 제거 ▢문손잡이 교체(레버형) ▢방충망 설치 ▢방범창 설치 ▢리모콘 전등스위치 설치 ▢콘센트 위치조정 ▢기타(__________)
		주방	▢휠체어사용 가능한 싱크대 설치 ▢문턱 제거 ▢가스 자동차단기 설치 ▢안전손잡이 설치 ▢높이 조절이 가능한 수납장 설치 ▢기타(___________)
		거실	▢문턱 제거 ▢문 교체 ▢문 손잡이 교체(레버형) ▢안전손잡이 설치 ▢리모콘 전등스위치 설치 ▢기타(___________)
		화장실	▢문턱 제거 ▢문 손잡이 교체(레버형) ▢문폭 확장 ▢바닥 미끄럼방지 ▢안전손잡이 설치 ▢접이식 샤워의자 ▢자동물내림 비데 설치 ▢대변기 설치 및 교체 ▢소변기 설치 및 교체 ▢기타(___________)
		다용도공간	▢전동 높이조절 빨래건조대 설치 ▢기타(___________)
	기후 변화 대응	에너지 효율	▢고성능 창호 ▢고효율 보일러 ▢고효율 냉난방장치 ▢고효율 조명(LED) ▢지붕 단열 ▢열회수형 환기장치 ▢외단열 ▢기타(____________)
		재해 예방	▢옥상방수 ▢차수막 설치 ▢기타(____________)

2023년    월    일

대표자 :              (인)

사회복지법인 따뜻한동행 귀중

Ⅰ		기관현황

1. 설립목적

2. 조직 및 직원체계

1) 시설장 :

2) 직원구성 :

3. 이용자 현황

장애유형 및 중복 유무 (장애인복지법상 15개 유형)		만___세	성별 (남/여)	인원			공휴일운영
				차상위	수급	일반	토	일	휴일
뇌병변장애	무		/				◯	◯	◯
			/
			/
		::	/

4. 주요사업(간략히 작성)

5. 연간예산

수 입			지 출
구 분		내 역	구 분	내 역
		2022년 (결산)		2022년 (결산)
합 계			합 계
사업수입			사 무 비
이용자 부담금			재산조성비
보조금	국고보조금		사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금			상 환 금
기 타			기 타

6. 외부 신청사업과 지원현황(최근 3년 이내 모든 기능보강사업 기입)

지원년도	장비 또는 시설물 유형	용도	지원금액	지원주체 (정부/민간)
::

II		신청내용

1. 현재 시설환경의 문제점과 요청사항

우선순위	항목	현재 문제점 (이용자 욕구 반영)	요청사항 (이런 형태로 변했으면 한다)	참조
1				사진1
2
3
∷

2. 건물사진 (외부전경)

III		사진자료

1. 초점이 잘 맞아야 합니다.

2. 다양한 구도에서 찍어주세요. (가까이/멀리, 상하좌우 등)

3. 사진 원본 파일을 압축해서 함께 첨부해 주세요.

※ 첨부하신 사진은 심사 시 중요한 자료로 사용됩니다.

사진1 :	사진2 :
사진3 :	사진4 :
사진5 :	사진6 :
	필요 시 추가 작성

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□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 포스코1%나눔재단, 사회복지법인 따뜻한동행

나. 개인정보수집이용목적 : 장애인을 위한 공간복지 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목 : 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소·연락처 등 인적사항, 시설현황, 경제상황, 장애유형 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 재단이 정한 보존기간 동안

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나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 지원사업의 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 재단이 정한 보존기간 동안

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기구 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 재단이 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및

제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2023 년     월     일

신청인(기관)                     (인)

포스코1%나눔재단 귀하